Psoriazisul

CE ESTE PSORIAZISUL?

Psoriazisul este o boală destul de frecventă, atât în rândul bărbaților cât și al femeilor. Vorbim practic de o afecțiune care se declanșează în momentul în care anumite celule din stratul epitelial au o rată de creștere anormală față de media celorlalte celule din corp.

Fie din cauza unui sistem imunitar deficitar, a stresului, a unor erori sistemice ale glandelor hormonale sau din alte cauze se formează practic noi celule pe piele în doar câteva zile în loc de săptămâni, luni cum ar fi normal. Iar corpul uman nu poate integra și procesa acest exces celular și așa ajung sa se formeze leziuni pe multiple suprafete ale pielii. În psoriazis există o inflamație care afectează înnoirea celulară; aceasta se desfășoară în 3-4 zile în loc de 30 de zile, cât ar fi normal. Practic, keratinocitele (celule din stratul superficial al pielii) se înmulțesc și determină o îngroșare exagerată a pielii.

Prevalența mondială a psoriazisului este de 2%, cu variații în funcție de regiune, ajungând la 11% pentru populația caucaziană și scandinavă. Este o patologie ce afectează deopotrivă bărbații și femeile și poate să apară la orice vârstă, mai frecvent în decada a 3-a de viață.

Există numeroase tipuri de psoriazis și acestea se disting adesea, după localizarea sau aspectul leziunilor. Prezența și poziționarea plăcilor tegumentare de psoriazis pot varia – anumite persoane pot avea o singură placă de psoriazis într-o parte determinată a corpului, în timp ce alte persoane pot avea psoriazis pe toată suprafața corpului. În 60-70% dintre cazuri, psoriazisul este însoțit și de mâncărimi ale pielii. Persoanele cu această afecțiune prezintă sau pot dezvolta comorbidități (afecțiuni cardiovasculare, afecțiuni oculare, afecțiuni articulare, diabet, obezitate, boala Crohn) care o transformă într-o boală cu răsunet sistemic.
Netratat se asociază cu: depresia, stresul, frustarea și afectează relațiile pacientului cu familia, prieteni.

TIPURI DE PSORIAZIS

Psoriazis cu plăci: este cea mai comună formă de psoriazis și se manifestă prin apariția unor leziuni roșii ușor ridicate, acoperite de celule albe de piele moartă. Sunt de obicei dureroase și provoacă mâncărimi, se pot crăpa și sângera. Localizările frecvente sunt simetrice, pe suprafețele de extensie ale membrelor, pe trunchi și scalp. Semnele cu valoare clinică sunt reprezentate de semnul petei de spermanțet (dunga albă ce apare pe suprafața leziunii după grataj), semnul Auspitz (roua sângerândă, mică picătură de sânge rezultată din îndepărtarea completă a scuamelor) și semnul Koebner (apariția de noi leziuni în 7 – 14 zile pe zone care au fost anterior traumatizate).

Psoriazisul de scalp prezintă prurit mai frecvent, iar părul este indemn macroscopic. Rar pot să apară leziuni la nivelul feței, de aceea se poate confunda cu eczematidele din dermatita seboreică, iar expunerea la soare le agravează.

Psoriazisul palmar se asociază, de obicei, cu cel plantar, și este de multe ori rezistent la tratament, iar clinic se manifestă prin keratodermie difuză/ insulară (zone de tegument îngroșat, fisurat), pustule, pulpită uscată, durioane psoriazice.

Psoriazis gutos: se manifestă prin leziuni mici rotunde, ce apar în general în copilărie sau adolescență și sunt generate de infecții streptococice. Este a doua cea mai comună formă de psoriazis.

Psoriazis inversat: apare ca o erupție fină, roșiatică, nefiind solzoasă precum celelalte tipuri de psoriazis. Apare în zone precum axilă, în spatele genunchiului sau în zona genitală.

Psoriazis pustular: se manifestă prin apariția unor pustule albe neinfecțioase înconjurate de piele roșie (ca niște bășici). Cel mai frecvent apare pe mâini sau picioare. Nu este o infecție și nu este contagios.

Pustuloza exantemică gravidică reprezintă o formă particulară de psoriazis pustulos generalizat în cursul sarcinii, mai frecvent în trimestrul trei, și prezintă risc vital pentru pacientă și făt. De obicei nu există un istoric personal sau familial de psoriazis și cauza apariției este incertă.

Psoriazisul pustulos inelar prezintă evoluție excentrică și este de o severitate mai mică.

Psoriazisul pustulos palmo-plantar se caracterizează prin pustule sterile pe eminentele tenară și hipotenară și pe tălpi, care ulterior devin scuamo-cruste, și nu determină impotență funcțională.

Acrodermatita Hallopeau afectează mai frecvent vârstnicii și femeile și apare la nivelul falangelor distale, cu debut la nivelul extremității unui deget și extensie treptată, asociază durere și treptat duce la pierderea unghiilor, atrofie, osteoliză.

Psoriazis eritodermic: este o formă severă de psoriazis. Se manifestă cu pete roșii pe zone extinse din corp, provocând mâncărimi și exfolierea pielii. Este o afecțiune foarte rară. Starea generală este alterată, pacientul este deshidratat și are pruritul intens și generalizat, necesită spitalizare și tratament de urgență.

Psoriazisul la copii prezintă mai frecvent fenomenul Koebner (inducerea de noi leziuni după traumatisme). Leziunile provocate de psoriazis la copii sunt de obicei gutate. Afectarea strict a coatelor sub formă de mici papule aspre poartă denumirea de psoriazic spinulozic. Spre deosebire de psoriazisul care apare la adulți, la copii se întâlnesc leziuni la nivelul feței.

Psoriazisul palmo-plantar provoacă leziuni nespecifice și se manifestă des ca o pulpită uscată. La nou-născut, debutul este în jurul vârstei de 3 luni, cu o leziune la nivelul zonei scutecului și extensie ulterioară cu papule eritematoase.

CAUZELE APARIȚIEI SPORIAZISULUI

Cu tot progresul tehnologic din prezent și cu avântul geneticii, nu se cunosc pe deplin cauzele psoriazisului. De la bagajul genetic, la alimentație, de la stilul de viață, la stres, există o mulțime de factori extrinseci și intrinseci care pot declanșa psoriazisul.

Ca notă comună, toți pacienții cu psoriazis au tulburări hormonale, imunologice și metabolice. Totodată, sunt studii care arată că peste 35% dintre pacienții diagnosticați cu psoriazis au cel puțin o rudă de gradul I sau II cu această boală. S-a reușit totuși să se facă un index al celor mai importanți factori declanșatori ai psoriazisului sau al elementelor cu gradul cel mai mare de risc incipient pentru această maladie de piele:
– factori infecțioși: infecțiile din sfera ORL (amigdalite, sinuzite, otite cronice pot perturba sistemul imunitar și pot genera un teren propice pentru declanșarea psoriazisului, mai ales la copii, în aproximativ 33% dintre cazuri);
– stresul, anxietatea pot declanșa și întreține boala, iar riscul crește odată cu vârsta, cel mai predispus segment fiind în grupa 28 – 45 de ani;
– climatul rece și uscat (incidența psoriazisului este mai frecventă în țările nordice, scăzând pe măsură ce ne apropiem de Ecuator. Totodată, sunt mai multe cazuri de psoriazis în țările din zona temperată fără ieșire la mare față de statele peninsulare sau insulare);
– alcoolul și fumatul influențează în sens negativ evoluția bolii, la alcoolici și marii fumători existand mai frecvent forme severe ale bolii;
– traumatismele mici și repetate, mai ales cele de la nivel periunghial rezultate din manichiuri sau pedichiuri agresive, pot întreține boala;

Boala afectează în proporţii egale la femei şi bărbaţi, vârsta medie de debut fiind în general situată în intervalul 15-30 de ani, însă poate să apară la orice vârstă, inclusiv la copii. Cauzele exacte ale psoriazisului nu sunt cunoscute. Este însă confirmat faptul că boala este legată de sistemul imunitar şi că există o predispoziţie genetică de a dezvolta această afecţiune, iar stresul mental şi emoţional este un factor important care determină exacerbarea bolii.

Psoriazisul postmedicamentos poate avea diferite cauze:
– cauzalitate certă: betablocante, săruri de litiu, antimalarice, antiinflamatoare nesteroidiene, anumite antibiotice, tratament hormonal substitutiv în doze mari;
– cauzalitate probabilă: inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, unele antimicotice;
– agravare ocazională: blocantele canalelor de calciu, antiaritmice;

Pacienții cu psoriazis asociază de obicei și alte comorbidități, comparativ cu populația generală, iar printre acestea se numără și:
– obezitatea;
– bolile cardiovasculare;
– steatoza hepatică;
– tulburările gastrointestinale;
– boala cronică de rinichi;
– diabetul zaharat;
– sindromul metabolic;
– anxietatea;
– depresia.

SIMPOMELE PSORIAZISULUI

Psoriazisul este o boală silențioasă care, de obicei, este asimptomatică. Rar poate asocia prurit (mâncărime), când leziunile sunt foarte groase sau când există afectare a scalpului, și durere, atunci când există atingere articulară.
Ceea ce determină pacientul să apeleze la medic este impactul emoțional dat de aspectul leziunilor și afectarea unei suprafețe mari din corp.

Simptomele, în majoritatea cazurilor și formelor de psoriazis, se prezintă prin suprafețe pe piele eritemato-scuamoase, bine delimitate, acoperite cu scuame groase, dispuse aproape simetric pe zone expuse traumatismului, pe scalp sau pe diferite parți din zona coatelor, genunchilor, sau alte zone de pe piept, sâni la femei. În afară de localizările tipice la majoritatea cazurilor, leziunile generate de această boală se pot extinde și pe axile, zona inghinală, anus și la nivelul ombilicului. În cazul celor mici, leziunile sunt de obicei de dimensiuni reduse (câțiva mm), diseminate pe corp, apărând frecvent dupa infecții streptococice. La sugari mai apare de exemplu „psoriazisul de scutec”, cu leziuni eritematoase situate în zona genitală. Dar această formă de boală este ușoară și se vindecă rapid dacă se schimbă scutecul mai des.

Printre cele mai comune simptome se numără:
-leziuni roşii, inflamate, la nivelul pielii, cu forme şi dimensiuni variate, bine delimitate;
-scuame (cruste) alb-sidefii la nivelul leziunilor, care se detaşează cu uşurinţă;
-piele uscată, uneori poate crăpa şi sângera;
-senzaţie de mâncărime, iritaţie sau arsură.
Psoriazisul este mai mult decât o boală de piele, este o afecţiune care trece de bariera tegumentului şi are multe comorbidităţi. Astfel, un pacient cu psoriazis vulgar riscă să aibă o gravitate a bolii asociate de câteva ori mai mare decât un pacient fără această afecţiune.

FACTORI DE RISC

Principalul factor care intervine în dezvoltarea psoriazisului este cel genetic, cu o frecvență de 20-40%. Este important de menționat că tipul familial apare de obicei înainte de vârsta de 40 de ani și are o severitate mai mare.

Infecțiile pot declanșa psoriazisul sau îl pot întreține. Rolul infecțiilor bacteriene a fost în asociere cu psoriazisul la copii (infecțiile streptococice de grup A), iar cel al infecțiilor micotice (Pytirosporum Ovale) în asociere cu psoriazisul scalpului.

Pacienții infectați viral cu HIV au o afectare mai severă, iar virusurile VHC (virusul hepatitei C) și virusurile eruptive pot declanșa sau întreține un psoriazis. În leziunile de psoriazis au mai fost identificate în cantitate mai mare: Firmicutes, Actinobacteria phyla, Corynebacterii, Staphylococci, Candida albicans, HPV 5 (virusul papilloma uman 5).

Factorul psihoemoțional poate declanșa sau întreține un psoriazis. Impactul pe care psoriazisul îl are asupra calității vieții pacientului e comparabil cu cel din cancere, depresie, infarct.

Alți factori de risc implicați în patogenia psoriazisului cu rol încă incert sunt:
– alcoolul;
– fumatul (mai ales la pacienții cu psoriazis pustulos);
– expunerea la UV (10% din cazuri);
– obezitatea;
– tulburările endocrinologice (pacienții asociază frecvent hipocalcemie).

DIAGNOSTICARE

Aspectul clinic al psoriazisului este destul de sugestiv pentru diagnostic, iar un medic dermatolog cu experiență poate recunoaște un psoriazis cu leziuni tipice fără a efectua analize suplimentare.

Diagnosticul de certitudine se face pe baza unui examen histopatologic, în urma unei biopsii cutanate. Se prelevează chirurgical o mică parte dintr-o leziune (de obicei cu diametrul între 4-6 mm) și se analizează în serviciul de histopatologie, unde prezența unor criterii certe, corelate cu datele clinice, vor susține diagnosticul.

Probele paraclinice sunt, de obicei, uzuale și se pot recomanda pentru aprecierea gradului de inflamație, pentru diagnostic diferențial (atunci când leziunile nu sunt specifice), pentru identificarea comorbidităților (bolilor asociate) și pentru a ajuta la stabilirea tratamentului optim.

TRATAMENT

Psoriazisul este o boală inflamatorie cronică, frecvent recidivantă și care necesită tratament pe termen lung. Scopul terapiei este de a ameliora progresiv calitatea vieții, iar alegerea terapiei optime se face ținând cont de severitate, comorbidități și complianță.

În unele cazuri grave se poate ajunge chiar la invaliditate, prin incapacitatea pacientului de a folosi mâinile și picioarele, iar în cazuri extreme poate fi necesară chiar o amputație. Pentru primele faze ale bolii, exista cremele și unguente care ajută la amelioraea simptomelor.

Tratamentele topice se aplică local, de obicei cu 2 aplicări pe zi, timp de 2 săptămâni, iar pentru a crește potența se pot face asocieri sau aplicarea poate fi ocluzivă:
– agenți keratolitici – au ca scop decaparea leziunilor (reducerea scuamelor), favorizând absorbția altor agenți;
– dermatocorticoizi – efecte antiinflamatoare, antiproliferative, imunosupresoare; se folosesc cei potenți pe durate de 2 săptămâni, iar pentru întreținere se recomandă cei cu potența mică/ medie; reacțiile adverse pot fi locale (atrofie, telangiectazii), sistemice (supresie suprarenală) și fenomene de rebound la întrerupere;
– derivați de vitamina D – acționează pe proliferare și pe inflamație și se folosesc în psoriazisul care afectează mai puțin de 40% din suprafața corporală; de obicei se asociază cu dermatocorticoizi și este necesară monitorizarea calcemiei într-o utilizare pe termen lung și pe suprafețe mai mari;
– gudroane – în procent de 5-10%, cu efect antiinflamator și reducerea proliferării; risc de reacții iritative local;
– retinoizi – au acțiune antiproliferativă și antiinflamatoare; se recomandă pentru psoriazisul care afectează mai puțin de 10% din suprafața corporală;

Fototerapia: fototerapia cu UVB cu spectru larg (290-320 nm), UVB cu spectru îngust (311 nm) și UVA (320-400 nm) în combinație cu psoralen (un agent fotosensibilizant care poate fi aplicat local sau administrat sistemic înainte de expunerea la radiații);
Tratamentul presupune 3-5 expuneri săptămânale într-un mediu controlat, cu creșterea treptată a dozei de radiații până la remiterea leziunilor, ajungând la o medie de 20 de ședințe;
Tratamentul nu poate fi aplicat celor cu fotosensibilitate, gravidelor și lăuzelor, pacienților cu neoplazii cutanate induse de UV.

Tratamentul sistemic:
– imunosupresoare care inhibă sinteza folaților și agenți citostatici – necesită verificarea constantă paraclinică a hemoleucogramei și funcțiilor hepatice și renale; se recomandă în psoriazisul eritrodermic, pustulos și artropatic sau în psoriazisul cu afectare mai mare de 50% sau care nu răspunde la terapiile topice; se administrează injectabil o dată pe săptămână și cu doza în creștere (între 2.5-15 mg/săpt) până la obținerea răspunsului terapeutic (de obicei la 2 luni), apoi menținerea unei doze minime care să asigure absența leziunilor; Reacții adverse posibile: mielosupresia (combătută prin adăugarea unor suplimente), afectarea hepatică, afectarea renală, greață, pneumonie, ulcerațiile mucoase și tegumentare.
– imunosupresoare care inhibă calcineurina – se administrează zilnic, cu două prize la distanță de 12 ore, de obicei cu doza cuprinsă între 2.5-5 mg/kgc/zi; Reacții adverse: hipertensiune, toxicitate renală, tulburări gastrointestinale, neurologice (tremor, cefalee, parestezii).
– retinoizi – inhibă proliferarea keratinocitelor și sunt imunoreglatori; sunt de elecție în psoriazisul pustulos și psoriazisul eritrodermic; se administrează zilnic pe cale orală, cu doze între 0.5-1 mg/kgc/zi; Reacțiile adverse pot fi: teratogenicitate (malformații ale fătului), uscăciune cutanată, alopecie, creșterea lipidelor, afectare hepatică, fotosensibilitate.

PREVENȚIE

Prevenția se poate face prin eliminarea factorilor care pot favoriza, declanșa sau întreține boala:
– echilibrare psihoemoțională;
– tratarea comorbidităților;
– renunțarea la fumat și consumul de alcool;
– regim alimentar echilibrat cu consum mai mic de triptofan și cu consum de ulei de pește;
– eliminarea medicamentelor care pot fi implicate în patogenia psoriazisului.

IMPLICAȚII PSIHO-SOCIALE

Psoriazisul a fost declarat de către Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a 5-a cea mai importantă boală cronică netransmisibilă, împreună cu boli precum diabetul, cancerul, bolile cardiovasculare sau respiratorii. Este o afecţiune complexă, cu multe boli asociate şi manifestările sale se regăsesc dincolo de suprafața vizibilă a pielii. Ca urmare a stigmei asociate, boala are implicații severe la nivel psihosocial şi profesional, persoanele cu psoriazis fiind uneori discriminate şi izolate.
– 43% dintre bolnavi consideră că psoriazisul este o”ruşine socială”
– 60% dintre pacienţi suferă de episoade depresive
– 1 din 3 bolnavi a avut un gând suicidal într-un anumit moment
– 50% dintre pacienţi relatează o calitate a vieţii scăzută din cauza discriminării la locul de muncă
– 62% dintre pacienţi se confruntă cu probleme financiare din cauza bolii

Psoriazisul prezintă consecinţe extrem de importante şi la nivel socio-economic: pacienţii cu psoriazis sever ratează anual în medie între 3 şi 26 de zile de muncă, în timp ce 23% dintre aceştia afirmă că psoriazisul a influenţat alegerea unei cariere profesionale.
Psoriazisul este o patologie cutanată multifactorială cronică, cu puternic impact asupra calității vieții pacienților, care necesită o abordare atentă și o bună interacțiune între pacient și medicul dermatolog pentru a atinge acel scop comun, perioade cât mai lungi fără recăderi.

Bibliografie:
www.health.harvard.edu
www.healthline.com
www.mayoclinic.org
www.medscape.com
www.psoriasis.org
www.winchesterhospital.org
https://kidshealth.org
www.webmd.com