Ocluzia intestinală

Când intestinul funcționează normal, alimentele parțial digerate de la nivelul stomacului se deplasează prin intestinul subțire și apoi prin intestinul gros către rect. Pe parcurs, intestinul subțire continuă să descompună alimentele, cu absorbția substanțelor nutritive (proteine, glucide și lipide). Restul de materii care nu au fost absorbite înaintează prin intestinul gros și este eliminat sub formă de scaun sau materii fecale.

O obstrucție intestinală poate opri acest proces natural. Obstrucția poate fi datorată unei aderențe sau bride externe sau unor tumori, corpi străini sau stenoze inflamatorii. Lichidele și alimentele ingerate, secrețiile digestive și gazele se acumulează mai sus de obstrucție. Intestinul proximal (de deasupra blocajului) se destinde, iar cel distal (de sub obstacol) se colabează. Funcțiile intestinale normale de secreție și absorbție sunt diminuate, iar peretele intestinal devine edematos (umflat) și congestionat.

În timp, dacă ocluzia nu este tratată, apare compromiterea vaselor de sânge, care se manifestă cu ischemie – scăderea fluxului de sânge la nivelul peretelui intestinal – care poate evolua rapid spre necroză (moartea peretelui intestinal afectat) cu perforație (ruptura intestinului). Bacteriile din intestin ajung la nivelul peritoneului, foița care acoperă organele abdominale, cu apariția peritonitei și socului septic. Netratate, acestea pot fi fatale.

În cazul ocluziei intestinale ștrangulate în care conținutul ansei ocluzionate nu poate fi evacuat, vascularizația sufer de la început și necroza și perforația apar precoce, în decurs de câteva ore. Ocluzia intestinală prin ștrangulare este asociată de obicei cu hernia ștrangulată, volvulus (rotația intestinului în jurul mezenterului) și invaginație (telescoparea unui segment de intestin în interiorul segmentului următor).

Ce este ocluzia instestinală

Ocluzia intestinală reprezintă un blocaj care determină o diminuare importantă sau absentă a tranzitului intestinal pentru gaze și materii fecale (scaun). Blocarea poate avea loc atât în intestinul subțire, cât și în cel gros (colon). Într-o astfel de situație, mișcările intestinale dispar, tranzitul pentru materii fecale și gaze este întrerupt, iar pacientul poate percepe durere la nivelul stomacului și inflamație.

În cazurile severe, obstrucția poate întrerupe alimentarea cu sânge a intestinului, acest proces fiind numit intestin ischemic sau ștrangulație intestinală și necesită tratament de urgență.

Obstrucția intestinului poate fi parțială sau totală, însă mai există și obstrucțiile dinamice sau funcționale, care sunt datorate unor tulburări la nivelul peretelui intestinal datorate unor boli neurologice, tratamente medicamentoase, malnutriție. Între acestea amintim infecțiile, intervențiile chirurgicale de la nivel abdominal sau pelvin, diabetul, dezechilibrele hidroelectrolitice, hipotiroidia, boala Hirschsprung, bolile neurologice și musculare (Parkinson), opioidele.

Consecinţele opririi tranzitului intestinal sunt locale şi generale, ultimele ducând la evoluţia spre deces a pacientului în ocluzie. În ocluziile intestinale conţinutul intestinal se acumulează în amonte de obstacol şi duce la distensia intestinului. Distensia se produce prin:

– acumularea de aer, care provine din: aerul înghițit, procesele de fermentaţie bacteriană, difuziune din sânge;

– acumularea de lichide, care provin din: secreţiile digestive, aportul alimentar oral.

Cauzele ocluziei intestinale

Ocluzia intestinală poate să apară oriunde la nivelul intestinului subțire sau gros. Cauzele diferă în funcție de vârstă pacientului și de localizarea obstrucției. Aderenţele sunt cele mai frecvente cauze de ocluzie intestinală pentru toate grupele de vârstă. Hernia strangulată este cea de a doua cauză în populaţia tânără, în timp ce neoplasmul este pentru populaţia vârstnică. La copil, cauza cea mai frecventă a ocluziei intestinale este invaginația intestinală.

Cauzele ocluziilor intestinale mecanice:

– leziuni ale peretelui abdominal (tumoră, Boala Crohn, tuberculoză intestinală);

– compresiuni extrinseci ale peretelui (aderenţe peritoneale, ștrangularea unei hernii, volvulus);

– obstacol intraluminal (ileus biliar, fecalom, fitobezoar, tricobezoar);

– invaginaţia intestinală.

Cauzele ocluziilor intestinale funcționale: ocluziile funcţionale sunt secundare altor afecţiuni (de exemplu: traumatisme cranio-medulare, infarct miocardic, peritonită generalizată, infarct intestinal, torsiuni de organe abdominale, intoxicaţii, colică renală, torsiune de cordon spermatic) şi sunt provocate fie prin paralizia, fie prin contracţia spastică și ineficientă a musculaturii intestinale, ambele mecanisme ducând la pierderea capacităţii intestinului de a-şi propulsa conţinutul.

Ocluziile intestinale la persoanele vârstnice, ocluziile intestinale sunt cauze frecvente de abdomen acut chirurgical la vârstnic, fiind urmarea unor hernii sau eventraţii strangulate, neoplasme, aderenţe, volvulus. Diverticulită este o altă cauză de obstrucţie la grupele vârstnice, cauzând aproximativ 20% din ocluziile intestinului gros. Aderenţele şi herniile sunt cele mai frecvente cauze ale ocluziei intestinului subţire, în timp ce intestinul gros recunoaşte drept cauze malignitatea, boala diverticulară şi volvulusul. Întârzierile în prezentare la medic, în diagnostic şi tratament au drept consecinţă creşterea mortalităţii. Incidenţa ocluziilor intestinale variază de la 3% la tineri, până la 21% la vârstnic.

Ocluzia de intestin subțire poate să apară la orice vârstă. Exista o varietate de cauze care pot fi congenitale (copilul se naște cu ele) sau dobândite.

Cauze congenitale:

– atrezie jejunala sau ileala;

– chist mezenteric;

– diverticul Meckel;

– duplicatia intestinala;

– ileus meconial;

– volvulus de intestin malrotat.

Cauze dobândite:

– aderențe (benzi de țesut fibros), majoritatea sunt aderențe care apar după o intervenție chirurgicala anterioară (apendicetomie, histerectomie, colecistecomie sau operații pe stomac). Un procent mai mic de cazuri sunt secundare peritonitei.  Ocluzia poate să apară după 4 săptămâni de la operație sau în decurs de ani sau decenii. Reprezintă un diagnostic imagistic de excludere deoarece fiind formate din țesut fibros, aderentele nu pot fi vizualizate la CT-ul abdominal. Diagnosticul imagistic este susținut de o modificare bruscă a calibrului intestinului, fară să existe o leziune sugestivă pentru o tumoră.

Factori de risc

Factorii de risc care cresc riscul de a dezvolta obstrucție intestinală sunt: intervențiile chirurgicale abdominale sau pelvine, care produc adeziuni cicatriceale, motiv frecvent pentru ocluzii, boala Crohn, ce produce o inflamație generalizată intestinală, îngroșarea pereșilor și astfel îngustarea lumenului, cancere în sfera digestivă, leziuni vasculare care împiedică fluxul de sânge să ajungă la pereții intestinali.

Semne și simptome

În general, simptomele obstrucției intestinale sunt:

– Durere abdominală severă;

– Vărsături;

– Senzație de plenitudine sau distensie abdominală;

– Zgomote puternice abdominale;

– Balonare cu incapacitatea de a elimina gazele;

– Constipație absolută, cu incapacitatea de a avea scaun;

– Dispariția apetitului;

– Sfectarea stării generale.

Ordinea și intervalul de timp în care apar aceste manifestări sunt diferite în cazul obstrucției de intestin subțire, respectiv gros.

Ocluzia intestinului subțire are următoarele simptome:

– durere abdominală, majoritatea obstrucțiilor de la nivelul intestinului subțire produc crampe abdominale localizate în jurul ombilicului. Dacă obstrucția se menține o anumită perioadă de timp, durerea se poate ameliora din cauza faptului că intestinul nu se mai contractă. Durere severă continuă în zona respectivă poate indica întreruperea fluxului sagvin la nivel intestinal. Acest proces este numit strangulație și necesită intervenție chirurgicală de urgență. În cazul în care pacientul ajunge prea tărziu la medic, când porțiunea intestinală a trecut de faza de ischemie și a suferit o perioadă de timp prelungită de alimentare cu sânge, apare necroză tisulară și este necesară rezecția porțiunii respective;

– voma, ocluzia intestinului subțire determină de obicei vomă. Culoarea vomei este verde dacă obstrucția este în porțiunea superioară a intestinului subțire și maro dacă obstrucția este în porțiunea inferioară;

– tulburări de tranzit intestinal, constipația și imposibilitatea eliminării gazelor sunt semne obișnuite de obstrucție intestinală. Totuși, în obstrucția parțială, pot fi prezente diareea și tranzitul unor mici cantități de gaze. În cazul ocluziei complete, tranzitul intestinal poate fi prezent dacă există materii fecale în aval de obstrucție;

– distensie abdominală, obstrucțiile pot determina distensie abdominală în abdomenul inferior. În obstrucția completă, medicul poate să audă cu stetoscopul zgomote de tonalitate înaltă, ascuțite. Zgomotul scade în intensitate odată cu încetinirea tranzitului intestinal.

Ocluzia intestinului gros are următoarele simptome:

– durere abdominală, obstrucția intestinului gros determină dureri în regiunea subombilicală, durerea variind în intensitate. Durerea constantă, severă se întâlnește în întreruperea alimentării cu sânge a intestinului sau în cazul perforației intestinale, acestea fiind urgențe medicale și medicul trebuie informat imediat;

– distensie abdominală, localizată în jurul regiunii ombilicale și în regiunea pelvina;

– diareea sau constipația, oricare din acestea poate să apară, în funcție de cât de mult este obstrucționat lumenul. Scaunul poate fi creionat;

– voma, acest simptom nu este obișnuit în ocluzia intestinului gros (colonul). Dacă voma apare, acest lucru se întâmplă în stadiile tardive ale afecțiunii;

– obstrucțiile cauzate de cancer pot să determine apariția unor simptome, cum ar fi sânge în scaun, slăbiciune, pierdere în greutate involuntară, inapetență.

Ocluzia intestinală la nou-născuți

Aceasta apare în general din cauza infecțiilor, patologiei organelor abdominale sau ștrangulării (scăderea fluxul de sânge într-o porțiune a intestinului). Uneori, copii au episoade de obstrucție intestinală în urma toxiinfecțiilor alimentare, ceea ce cauzează inflamație la nivel intestinal.

În cazul copiilor mai mici de 2 ani, apare și invaginarea unei porțiuni de intestin în următoarea porțiune, ceea ce crează un blocaj la nivel intestinal.

Semnele cheie ale obstrucției intestinale la nou-născuți sunt voma de culoare verde și lipsa apariției primului scaun, care este o substanță negru-verde, groasă numită meconiu.Cea mai mare problemă în cazul sugarilor este că dificultatea diagnosticului stă în imposibilitatea acestora de a-și descrie simptomele.

Că simptomatologie, se remarcă distensia abdominală, poziția cu genunchii flecsați la piept, febră, plânsul ascuțit, vărsături, slăbiciune.

În cazul în care se observă oricare dintre aceste simptome la copii, este necesar să se apeleze la tratament de specialitate de urgență.

Diagnostic

Diagnosticul de ocluzie intestinală se face pe baza examenului fizic și este confirmat de examenul imagistic abdominal.

Examen fizic, medicul te vă întreba despre istoricul tău medical (dacă ai avut în trecut operații abdominale sau la nivelul pelvisului sau dacă ai fost diagnosticat cu un cancer) și despre simptome. Vă face un examen fizic în zona abdominală pentru a evalua prezența unor semne care indică o umflatură sau hernie, distensie și sensibilitate abdominală sau o cicatrice chirurgicală. Medicul poate suspecta o ocluzie intestinală dacă abdomenul este umflat sau sensibil sau dacă există o masă la palparea abdomenului. Cu ajutorul stetoscopului, vă asculta sunetele produse de ansele intestinale. Zgomotele intestinale puternice sau ascuțite sau absența zgomotelor intestinale normale pot indica o ocluzie intestinală.

Analize de sânge, hemoleucogramă, biochimie pentru evaluarea funcției hepatice și renale, ionogramă pentru a verifica eventualele dezechilibre electrolitice.

Investigații imagistice

Investigațiile imagistice joacă un rol important atât în diagnosticarea ocluziei intestinale, cât și în determinarea momentului adecvat al intervenției chirurgicale și alegerea tipului de procedură.

Atunci când se identifică semne de ischemie (ocluzie intestinală ștrangulată) este nevoie de intervenție chirurgicală în urgență pentru salvarea zonei de intestin. Prezența perforatei și a peritonitei sunt, de asemenea, indicații pentru tratament imediat. De asemenea, amploarea intestinului afectat poate determina dacă operația se vă face prin abord laparoscopic (metodă chirurgicala minim-invazivă care se efectuează sub ghidaj endoscopic, fară să mai fie nevoie de practicarea unor incizii mari la nivelul pielii) sau laparotomie (operație efectuată prin deschiderea peretelui abdominal) și poate ajuta la ghidarea dimensiunii inciziei chirurgicale de deschidere.

Principalele obiective ale investigațiilor radiologice și imagistice atunci când se suspectează o ocluzie intestinală sunt:

– diferențierea unui blocaj mecanic adevărat (obstrucție intestinală) de un ileus (oprirea temporară a tranzitului intestinal care apare în special după o intervenție chirurgicală intraabdominală) sau constipație;

– localizarea locului obstrucției;

– identificarea cauzei subiacente;

– evaluarea complicațiilor (de exemplu, ischemie sau perforație);

– evaluarea viabilității segmentelor intestinale implicate.

Tomografia computerizată abdominală este în prezent cea mai utilizata modalitate imagistică de evaluare a ocluziei intestinale, fiind capabilă să confirme diagnosticul, precum și să localizeze obstrucția, și în majoritatea cazurilor să identifice cauza subiacentă. De asemenea, permite identificarea complicațiilor și evaluarea viabilității zonei de intestin afectat, cum ar fi ischemia, perforația, edemul mezenteric și pneumatoza (prezența de gaz în peretele intestinal) care indică gangrena.

Ecografia abdominală nu este o metodă diagnostică specifică în ocluzia intestinală, însă are avantajul major de a fi neinvazivă, putând fi repetată în dinamică, la patul pacientului. Poate fi o alternativă imagistică la copii și femeile însărcinate. Ecografia abdominală poate evidenția distensia anselor intestinale, fară a preciza diagnosticul cu certitudine. Uneori, poate demonstra prezența unor tumori voluminoase sau calculi biliari migrați în intestin.

Tratament

Evoluția ocluziilor intestinale în absența tratamentului se face spre deces că urmare a necrozei ansei intestinale și perforației cu peritonita consecutivă. Că urmare, toți pacienții suspectați de ocluzie intestinală trebuie spitalizați pentru stabilirea diagnosticului și începerea tratamentului cât mai precoce. Trebuie consultat întotdeauna medicul chirurg. Tratamentul trebuie instituit odată cu începerea investigațiilor pentru stabilirea diagnosticului. Ocluzia completă de intestin gros și ocluzia ștrangulată sunt urgențe chirurgicale.

Tratament de susținere

Odată internat, medicii vor începe tratamentul de susținere (stabilizare) care să permită efectuarea tratamentului pentru rezolvarea cauzei ocluziei intestinale.

Tratamentul de susținere este similar pentru ocluzia de intestin subțire și gros și constă dintr-o combinație de:

– reechilibrare hidroelectrolitică intravenoasă, montarea unei linii intravenoase într-o venă a brațului, astfel încât să poată fi administrate lichide;

– decompresie prin aspirație nazogastrică, introducerea unui tub prin nas în stomac (tub nazogastric) pentru a aspira aerul și lichidele acumulate, ceea ce facilitează decompresia abdominală, cu ameliorarea vărsăturilor și a durerii abdominale;

– repaus digestiv, până la rezolvarea ocluziei, se recomandă repaus digestiv – pacientului nu i se vă da voie să mănânce sau să bea – „nimic pe gura”;

– administrare de antibiotice, dacă există suspiciune de ischemie sau infarct intestinal trebuie administrate antibiotice.

Tratamentul invaginației

La copiii cu invaginație (telescoparea unui segment de intestin în interiorul segmentului următor), clisma cu aer este folosită atât că procedură de diagnostic, cât și că tratament.  Dacă clisma funcționează, se reduce astfel riscul și consecințele unei perforații intestinale și de obicei nu este necesar un tratament suplimentar. Copilul vă fi supravegheat pentru a exclude o perforație ocultă. Dacă nu se reușește reducerea invaginației, este necesară intervenția chirurgicală de urgență. Din cauza incidenței mari a tumorilor drept cauză a invaginației, la adulți este recomandată intervenția chirurgicală. Reducerea prin presiune hidrostatică, care reprezintă standardul de tratament în cazurile pediatrice, nu este indicată.

Tratamentul ocluziei parțiale

Dacă ai o obstrucție în care unele alimente și lichide pot trece în continuare (ocluzie intestinală parțială), este posibil să nu ai nevoie de tratament suplimentar după ce ai fost stabilizat. Medicul iți vă recomanda o dietă specială cu alimente cu conținut scăzut în fibre, care sunt mai ușor de procesat de intestinul parțial blocat. Dacă obstrucția nu se rezolvă de la sine, vă fi nevoie de o intervenție chirurgicală pentru a elimina obstacolul.

Tratamentul ocluziei complete

Dacă nici materiile fecale, nici gazele nu pot fi eliminate din intestin dincolo de obstacol (ocluzie intestinală completă), vei avea nevoie de o intervenție chirurgicală în urgență pentru a elimina blocajul. Tipul de operație vă depinde de ceea ce cauzează obstrucția și de ce parte a intestinului este afectată. Intervenția chirurgicală implică de obicei îndepărtarea obstrucției, precum și a oricărei zone a intestinului care s-a necrozat (a murit) sau este compromisă.

De asemenea, este posibil să ai nevoie de o ileostomie sau colostomie, care este o deschidere artificială a intestinului subțire, respectiv a colonului la nivelul peretelui abdominal. Odată ce chirurgul scoate partea deteriorată a intestinului, vă sutura (coase) capătul restului de intestin printr-o deschidere la nivelul pielii. Materiile fecale se vor elimina prin această deschidere (stomă) într-o pungă specială. În unele cazuri, capetele segmentelor de intestin pot fi reanastomozate (resuturate) după ce starea de sănătate se îmbunătățește.

Prognostic

Pacienții cu ocluzie intestinală completă care sunt tratați în timp util au un prognostic foarte bun. După intervenția chirurgicală, intestinul începe să funcționeze normal din nou. Daca nu este tratată, ocluzia intestinală prelungită determină ischemia peretelui intestinal, urmată de perforație cu peritonită și șoc septic și este adesea fatală. La pacienții cu ocluzie intestinală datorată unui cancer, riscul complicațiilor și al decesului este mai mare. Obstrucțiile parțiale tratate non-operator cu succes au un risc mai mare de recidivă decât cele tratate chirurgical.

Prevenție

Multe cazuri de ocluzie intestinală nu pot fi prevenite.

Următoarele măsuri ar putea să ajute:

– se recomandă tratamentul chirurgical programat al herniilor peretelui abdominal, colecistectomia (pentru litiaza biliară), tratamentul chirurgical al tumorilor intraabdominale;

– este recomandată o dietă echilibrată, bogată în fibre vegetale și o hidratre adecvată.

Multe cazuri de obstrucție intestinală nu pot fi prevenite. Totuși, o dietă bogată în fibre vegetale și apă poate preveni constipația și posibil diverticulită, care poate determina îngustarea intestinului gros. Deși este importantă evitarea constipației, nu se vor folosi în exces laxative. Constipația persistentă și excesul de laxative sunt asociate cu obstrucția determinată de torsiunea colonului sigmoid sau cecului.

Bibliografie:

www.mayoclinic.org
www.msdmanuals.com
www.medlineplus.gov
www.emedicine.medscape.com
www.my.clevelandclinic.org